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报名信息表

作

者

信

息	姓名/名称

（个人/单位）
证照类型	证照号码
地区	联系方式
通讯地址
作

品

信

息	作品类别	□平面类□视频类
作品名称
创作时间
是否已发布	□是□否	发布媒体
发布时间
作品创意说明、广播类广告词word文档、创新媒体类创新性阐述等（可附页）

原

创

承

诺	本单位/人郑重承诺：以上所填信息全部属实，本次投稿作品系本单位/人独立原创创作，拥有完整的著作权，如因本作品涉及抄袭、盗用等侵权行为，产生的民事、行政、刑事责任均由本单位/人自行承担一切后果。

单位/个人签字（盖章）：

作

品

授

权	本单位/人知晓并同意：参赛作品一经报送，概不退还，本次活动征集方有权将参赛作品无偿用于公益宣传、展览和编辑出版发行，其版权归属主办单位所有。作品将成为黄石市公益广告作品库稿件供社会无偿用于公益广告宣传。作品授权以黄石市委文明办名义向全国、全省投稿参加比赛。

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